另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對健康保險業(yè)將產(chǎn)生深遠影響。例如，醫(yī)療服務價格管理和醫(yī)藥分開，客觀上對保險企業(yè)控制醫(yī)療風險是有利的。鼓勵和支持引進社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，為保險機構(gòu)產(chǎn)業(yè)鏈的延伸提供了較好的機會，但最后的效果還要看具體實施的過程，也有著各種不確定性，這對于商業(yè)保險公司特別是商業(yè)健康保險公司來說是機遇和挑戰(zhàn)并存的地方。

最后，居民的投保意識較薄弱。雖然隨著國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民收入的不斷增加，人們主觀上對健康保障的需求越來越強烈。而且隨著人口老齡化的加劇，慢性病患病人數(shù)的不斷增加，客觀上人民群眾對健康保障產(chǎn)品的需求也有越來越迫切的愿望。但事實上，就目前來說，受傳統(tǒng)思維和體制的影響，我國廣大民眾習慣于依賴“單位—國家”模式解決醫(yī)療保障需求，對“社會—商業(yè)”模式還有一個熟悉和適應的過程，社會中巨大的商業(yè)健康保險需求處于潛在狀態(tài)，有待進一步開發(fā)。而且，由于我國保險業(yè)擴張期初期部分公司部分員工在銷售過程中存在這欺詐客戶的行為，使得老百姓對商業(yè)健康保險的信任度比較低，使得很多有潛在需求的老百姓最終還是沒有選擇商業(yè)健康保險。因此，如何加強宣傳、誠信經(jīng)營，從而獲得消費者的信賴，把市場中巨大的潛在需求變成實實在在的保單是目前我國商業(yè)保險公司面臨的又一大挑戰(zhàn)。

自身的挑戰(zhàn)。其一，健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平不足是目前整個健康保險業(yè)面臨的最主要問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展中，專業(yè)化程度低是制約健康險發(fā)展的最大因素。從市場準入到產(chǎn)品定位，從客戶開發(fā)到市場營銷，從核保流程到風險管理，都尚缺乏專業(yè)化的經(jīng)營理念和管理方式。因此，要最終實現(xiàn)健康保險市場的專業(yè)化經(jīng)營，就要逐步摒棄非專業(yè)化的經(jīng)營方式，最終實現(xiàn)專業(yè)健康保險公司為主導的專業(yè)化經(jīng)營市場。

專業(yè)健康保險公司尚未達到真正意義上的專業(yè)化經(jīng)營。隨著陸續(xù)出現(xiàn)的專業(yè)健康保險公司在經(jīng)營模式、業(yè)務領域、管理技術能方面的探索和實踐，可以說我國健康保險的專業(yè)化經(jīng)營取得了不小的進展。然而，就目前的水平來說，我國的健康保險專業(yè)化經(jīng)營尚處于初級階段。缺乏對健康險經(jīng)營思路和盈利模式成熟、清晰的認識。盡管大部分的公司都在公司內(nèi)部設立了專門的健康保險部或醫(yī)務管理部，但卻很少有公司完全達到《健康保險管理辦法》的規(guī)定，專業(yè)健康保險公司關于健康險的經(jīng)營經(jīng)驗、專業(yè)技術、人才儲備明顯不足，風險控制手段和辦法極其有限，這種僅僅是組織形式上的專業(yè)化經(jīng)營同樣也制約著健康保險市場的發(fā)展。

另一個專業(yè)化經(jīng)營的問題是缺乏專業(yè)化人才。商業(yè)健康保險業(yè)缺乏具有經(jīng)驗的精算師、能夠開拓團險業(yè)務的營銷人員和能夠有效運用多元付費方式的組合對醫(yī)療服務行為加以監(jiān)測和控制的專業(yè)人士從事商業(yè)健康險。人才匱乏，是導致我國商業(yè)健康保險至今落后于發(fā)達國家的又一重要因素。

其二，健康保險行業(yè)管理能力尚待提高。健康險經(jīng)營因其險種本身的特質(zhì)及其獨特的技術要求，普通壽險經(jīng)營技術難以奏效，但我國目前商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理技術還比較落后，難以滿足發(fā)展要求。產(chǎn)品設計不夠合理、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象比較普遍。據(jù)不完全統(tǒng)計，市場上的健康保險產(chǎn)品中，疾病保險和醫(yī)療保險產(chǎn)品數(shù)量約占98%，而護理保險和失能收入損失保險產(chǎn)品只占2%左右。健康保險產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險具有替代性的醫(yī)療保險、與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險、重大疾病保險等方面，定額給付型產(chǎn)品、短期產(chǎn)品、以附加險形式銷售的產(chǎn)品居多。存在較大需求的高額醫(yī)療費用保險、長期醫(yī)療保險以及護理保險等產(chǎn)品還相對較少。

基礎數(shù)據(jù)缺乏也是保險行業(yè)管理領域中存在的一個重要問題。這種數(shù)據(jù)的缺乏不單純是保險公司缺乏數(shù)據(jù)，更突出的是缺乏數(shù)據(jù)積累和數(shù)據(jù)分析的能力。一方面，缺少科學的編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，很難進行科學的歸類、分析。另一方面，缺乏嚴格有效的數(shù)據(jù)管理，數(shù)據(jù)失真、流失現(xiàn)象較為嚴重。多數(shù)公司也未建成健康保險相對獨立、功能完善、標準化程度較高的業(yè)務處理系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)，業(yè)務管控、數(shù)據(jù)分析和服務管理的效率不高。此外，保險行業(yè)內(nèi)部、保險行業(yè)與醫(yī)療、社保行業(yè)間都沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機制。

造成上述問題的原因主要在于專業(yè)健康保險公司對健康保險經(jīng)營規(guī)律的認識不足。許多兼營健康保險業(yè)務的公司迫于主業(yè)的發(fā)展壓力，忽視或無暇顧及對健康保險運作規(guī)律的深入研究，缺乏清晰的健康保險經(jīng)營理念，普遍采用首先模式經(jīng)營商業(yè)健康保險。在這種經(jīng)營模式下，保險公司沒有動力對經(jīng)營健康保險進行必要的投入，特別是對健康保險經(jīng)營數(shù)據(jù)進行積累和分析，以及對信息技術的開發(fā)和應用。而這些核心技術和經(jīng)營手段的缺乏，反過來影響了對健康保險經(jīng)營規(guī)律的認識和把握，制約了專業(yè)化經(jīng)營水平的進一步提高。

綜上所述，社會老齡化給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了巨大的機遇，只要從專業(yè)化經(jīng)營入手，內(nèi)外兼修，提升行業(yè)整體運行和管理能力，我國的商業(yè)健康保險發(fā)展終將迎來光明。

（作者為浙江大學博士研究生，浙江金融職業(yè)學院投資與保險系講師）

【注釋】

①段家喜：“我國商業(yè)健康保險發(fā)展的歷史機遇”，《中國保險》，2008年第8期，第14～21頁。

②詹長春，鄧佩媚，周綠林：“我國商業(yè)健康保險可持續(xù)發(fā)展研究”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2009年第28期，第35～37頁。

③張卓：“現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險的發(fā)展機遇探析”，《現(xiàn)代商業(yè)》，2012年第26期，第79～80頁。

責編/韓露（實習）