【摘要】經(jīng)濟(jì)學(xué)者對(duì)健康投資的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)研究存有分歧，大量研究肯定健康投資的經(jīng)濟(jì)增長正效應(yīng)，部分研究發(fā)現(xiàn)高收入國家健康投資收益甚微或存在負(fù)效應(yīng)，健康投資對(duì)人口規(guī)模的影響不確定。文章歸納健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的影響途徑和當(dāng)前研究的特點(diǎn)，提出健康投資的籌資渠道差異可為已有分歧提供一種合理解釋。發(fā)達(dá)國家可通過提高健康投資效率減少或規(guī)避健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)的不利影響，發(fā)展中國家應(yīng)增加健康投資以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。
【關(guān)鍵詞】健康投資 健康人力資本 經(jīng)濟(jì)增長
【中圖分類號(hào)】F014 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
長期以來，健康問題一直是醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)學(xué)家很早意識(shí)到國民健康對(duì)一國經(jīng)濟(jì)和國民財(cái)富的重要意義。威廉·配第在1691年《獻(xiàn)給英明人士》中研究工人勞動(dòng)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值時(shí)將人視為資產(chǎn)，認(rèn)為保障工人的醫(yī)療費(fèi)用能產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)收益。隨著福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和測量技術(shù)的發(fā)展，健康人力資本投資（簡稱健康投資）與經(jīng)濟(jì)增長的研究逐漸成為宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題。
經(jīng)濟(jì)增長理論中的健康投資
從人力資本角度而言，健康投資即對(duì)提高或維持健康人力資本水平的投入，廣義上包括一切對(duì)健康人力資本及其與之相關(guān)的投資，狹義上僅指醫(yī)療衛(wèi)生和營養(yǎng)攝入等投入。Fisher在1909年估算美國1900年的健康資本存量遠(yuǎn)超過其他形式的資本數(shù)量，他所提出的“國民健康是國家財(cái)富”的觀點(diǎn)引起眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)者和政治家的關(guān)注。Schultz定義的人力資本是包括教育、健康以及移民等對(duì)人的投資所形成的資本，因此人的“質(zhì)”和“量”是形成世界各國經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出差異的主要因素。隨后，Mushkin認(rèn)為教育人力資本和健康人力資本是人力資本的主要部分，強(qiáng)調(diào)健康人力資本的投資視角。
隨著人力資本理論的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)學(xué)者開始關(guān)注健康人力資本這一生產(chǎn)要素，并以此為切入點(diǎn)研究經(jīng)濟(jì)增長、收入分配和貧困等一系列經(jīng)濟(jì)問題。隨著20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)方法和測量技術(shù)的進(jìn)步，健康人力資本逐漸受到更多經(jīng)濟(jì)學(xué)者重視，在OLG模型或內(nèi)生增長模型中納入健康要素，與其他生產(chǎn)要素同進(jìn)入生產(chǎn)函數(shù)，或者與消費(fèi)共同組成代表性消費(fèi)者的效用函數(shù)，以分析健康人力資本差異對(duì)經(jīng)濟(jì)增長、個(gè)人最優(yōu)選擇的影響，量化研究健康人力資本和健康投資對(duì)收入差距、貧困和經(jīng)濟(jì)增長績效的效應(yīng)。
在經(jīng)濟(jì)增長理論中，健康既是消費(fèi)性產(chǎn)品，也是投資性產(chǎn)品：作為消費(fèi)品，健康水平的提高可延長居民的預(yù)期壽命、改善勞動(dòng)者的精神狀態(tài)和效用水平；作為投資品，健康人力資本和健康投資的增加，可提高勞動(dòng)者的勞動(dòng)質(zhì)量，提高教育人力資本的投資收益，激勵(lì)人們投資教育人力資本從而間接刺激經(jīng)濟(jì)增長。因此，個(gè)人會(huì)有意識(shí)地通過提高營養(yǎng)攝入、改善飲食結(jié)構(gòu)和保健預(yù)防來投資健康。健康人力資本作為勞動(dòng)生產(chǎn)要素，與教育人力資本共同決定勞動(dòng)者的勞動(dòng)效率和勞動(dòng)供給時(shí)間，兩者與物質(zhì)資本和技術(shù)進(jìn)步共同決定著一國經(jīng)濟(jì)增長。
健康投資影響經(jīng)濟(jì)增長的渠道
健康投資水平是決定健康人力資本存量的關(guān)鍵因素，已有研究從五種渠道肯定健康投資對(duì)國家經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生影響：
第一，良好的健康狀況能確保勞動(dòng)者的體力與精神狀態(tài)處于較好水平，從而決定勞動(dòng)者的生產(chǎn)效率。
第二，健康水平較好的勞動(dòng)者能保障勞動(dòng)供給時(shí)間，健康狀況不佳的勞動(dòng)者難以進(jìn)入勞動(dòng)力市場，或獲得穩(wěn)定的、高收入的工作機(jī)會(huì)較少，微觀層面上將影響家庭收入，宏觀層面上將影響長期經(jīng)濟(jì)增長。
第三，健康投資影響人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生狀況的改善將改變國家或地區(qū)的死亡率水平和長期生育率，從而改變國家人口數(shù)量和適齡勞動(dòng)力與非勞動(dòng)力的比例。
第四，健康狀況良好的居民的受教育機(jī)會(huì)、接受正規(guī)教育的程度和教育收益均較高，因此，健康投資水平能影響教育投資水平和一國的經(jīng)濟(jì)增長方式。
第五，生命周期中的消費(fèi)抉擇很大程度上受個(gè)人健康水平的影響，健康狀況較好的個(gè)人可能獲得更長壽命，從而傾向于為退休儲(chǔ)蓄或投資更多物質(zhì)資本，因此健康投資間接影響經(jīng)濟(jì)中的投資水平。健康通過影響勞動(dòng)生產(chǎn)率、勞動(dòng)力供給、人口、教育人力資本和儲(chǔ)蓄等決定經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的重要因素，直接或間接地對(duì)一國的經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生短期或長期影響。
綜上所述，健康人力資本及健康投資水平是國家經(jīng)濟(jì)增長水平的重要決定因素。
健康投資與經(jīng)濟(jì)增長研究的新進(jìn)展
20世紀(jì)90年代之前，經(jīng)濟(jì)學(xué)者對(duì)健康的研究集中于醫(yī)療市場研究，即根據(jù)醫(yī)療市場的不確定性和醫(yī)患信息不對(duì)稱研究醫(yī)療服務(wù)供需、醫(yī)療市場監(jiān)管、醫(yī)療資源不平等和醫(yī)療政策等。隨著內(nèi)生增長理論的提出，經(jīng)濟(jì)學(xué)者將健康人力資本看做經(jīng)濟(jì)內(nèi)生的生產(chǎn)要素討論其對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的效應(yīng)，研究呈現(xiàn)以下四個(gè)特點(diǎn)：
第一，經(jīng)驗(yàn)研究以二戰(zhàn)后的跨國數(shù)據(jù)為主，大量研究結(jié)論肯定健康人力資本可以解釋各國經(jīng)濟(jì)增長差異，健康投資能顯著促進(jìn)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出增加。
二戰(zhàn)后，經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇中的世界各國致力于改善國民健康狀況，大量研究正是基于這一時(shí)期的數(shù)據(jù)展開。Barro認(rèn)為，對(duì)國外新技術(shù)的學(xué)習(xí)依賴于國家的人力資本稟賦，經(jīng)濟(jì)起飛階段的初始教育和健康人力資本水平與國家的長期經(jīng)濟(jì)增長存在顯著正效應(yīng)。他以預(yù)期壽命衡量一國初始健康人力資本水平，采用3SLS對(duì)100個(gè)國家1960～1990年的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示，初始健康人力資本水平提高40%將促使經(jīng)濟(jì)增長率年增速提高1.4個(gè)百分點(diǎn)①，而生育率提高會(huì)顯著降低經(jīng)濟(jì)增長率。在他看來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中生育率會(huì)逐漸降低，而健康人力資本水平的提高將提高預(yù)期壽命，從而對(duì)經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生重大的積極效應(yīng)，隨后的經(jīng)驗(yàn)研究也支持該結(jié)論。Bloom對(duì)PWT數(shù)據(jù)庫中1970～1990年的跨國面板數(shù)據(jù)進(jìn)行NL2SLS估計(jì)，實(shí)證結(jié)果顯示，假定物質(zhì)資本和勞動(dòng)投入固定不變時(shí)，預(yù)期壽命每增加一年將會(huì)為經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出帶來4%的增長②。Weil進(jìn)一步研究健康人力資本對(duì)經(jīng)濟(jì)增長和收入差距的影響，他通過估計(jì)微觀層面健康人力資本的產(chǎn)出效應(yīng)構(gòu)架健康人力資本投資收益的宏觀近似估計(jì)值，認(rèn)為各國健康水平的差異在最大程度上解釋了生產(chǎn)效率差異。實(shí)證表明，健康人力資本差異可解釋勞均收入對(duì)數(shù)跨國差異的22.6%，而這種差異的消除將降低世界各國收入差距的36.6%③。
第二，除一般經(jīng)濟(jì)變量外，健康投資從國家制度角度影響一國經(jīng)濟(jì)的增長速度和增長路徑。
以Acemoglu為代表的經(jīng)濟(jì)學(xué)家考察了64個(gè)前殖民地國家在殖民時(shí)期的衛(wèi)生狀況、居民健康水平、殖民政策等相關(guān)歷史數(shù)據(jù)以及現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展歷程，他們認(rèn)為前殖民地國家的健康衛(wèi)生狀況決定殖民國家對(duì)其實(shí)施的殖民政策，從而很大程度上影響這些國家獨(dú)立后的制度和機(jī)構(gòu)設(shè)立，由此導(dǎo)致各前殖民地國家人均收入上的差異。他們通過比較美國、澳大利亞與東南亞等國被殖民歷史數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)殖民國家對(duì)衛(wèi)生環(huán)境較好的殖民地采取設(shè)立常駐殖民機(jī)構(gòu)、移民等長期性殖民政策，這些政策為前殖民地國家獨(dú)立后的制度建設(shè)產(chǎn)生積極效應(yīng)，而對(duì)疾病環(huán)境惡劣的殖民地往往采取破壞性掠奪的殖民政策，短視的殖民行為無疑對(duì)前殖民地國家獨(dú)立后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生消極影響。對(duì)歷史數(shù)據(jù)的回歸發(fā)現(xiàn)，殖民政策對(duì)前殖民地國家獨(dú)立后的人均產(chǎn)出影響高達(dá)54%④，健康衛(wèi)生條件影響前殖民地國家獨(dú)立后的制度發(fā)展路徑，從而很大程度上決定了這些國家的經(jīng)濟(jì)增長路徑。
第三，對(duì)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)研究認(rèn)為，健康人力資本及健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出不存在長期效應(yīng)，甚至可能具有負(fù)效應(yīng)。
Knowles和Owen在Solow-Swan模型中引入健康人力資本，OECD組織22個(gè)成員國1960～1985年的數(shù)據(jù)回歸結(jié)果表明，預(yù)期壽命增加對(duì)人均收入水平的貢獻(xiàn)甚微。為研究不同收入水平下健康影響經(jīng)濟(jì)的路徑和程度，Bhargava（2001）根據(jù)PWT數(shù)據(jù)和1998年WHO數(shù)據(jù)采用靜態(tài)隨機(jī)效應(yīng)模型分析了1965～1990年不同收入水平國家的健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的影響，回歸結(jié)果表明健康投資的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出效應(yīng)在高收入和低收入國家不盡相同：一方面，15至60歲成人存活率變動(dòng)對(duì)低收入國家的經(jīng)濟(jì)增長率影響非常顯著，在最貧苦國家成人存活率變動(dòng)一個(gè)百分點(diǎn)，經(jīng)濟(jì)增長率將獲得0.05的增加，與這些國家GDP中投資所占比例每增長1%僅能帶來GDP增長率上升0.014%相比，該相對(duì)影響程度很明顯；另一方面，在高收入國家健康對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的影響為零⑤。Ashraf基于數(shù)值模擬技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，健康改善對(duì)GDP的長期效應(yīng)甚微，人口大量增加降低人均GDP的增長速度，發(fā)展中國家流行疾病的控制對(duì)GDP的影響很小，他們建議各國對(duì)健康人力資本的投資應(yīng)以人道主義為目的而非經(jīng)濟(jì)利益。
第四，低收入國家健康投資提高國民人口質(zhì)量的同時(shí)可能改變?nèi)丝谝?guī)模和人口結(jié)構(gòu)，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的效應(yīng)不確定。
低收入國家健康投資的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出效應(yīng)顯著，但公共衛(wèi)生環(huán)境改善對(duì)人口規(guī)模影響并不確定。人口規(guī)模是已有人口和自然增長人口（死亡人口與出生人口之差）的總和。一方面，伴隨著公共衛(wèi)生環(huán)境的改善，流行疾病的消除無疑提高了已有人口的健康福利，同時(shí)降低了自然增長人口的一端—死亡人口。成人死亡率的下降使人口規(guī)模擴(kuò)大，這在確保勞動(dòng)供給和增加人力資本投資總收益的同時(shí)也會(huì)增加中老年人口比例，引發(fā)人口老齡化等社會(huì)問題。另一方面，流行疾病的消除對(duì)自然增長人口的另一端—生育率產(chǎn)生影響，經(jīng)濟(jì)學(xué)者關(guān)于衛(wèi)生環(huán)境改善對(duì)生育率的效應(yīng)看法不一。Kalemli-Ozcan根據(jù)非洲1985～2000年的國別和區(qū)域性數(shù)據(jù)進(jìn)行OLS和工具變量法估計(jì)，結(jié)果均表明HIV/AIDS疾病的流行提高了當(dāng)?shù)厣?。然而，A.Lucas卻認(rèn)為斯里蘭卡根治瘧疾提高了當(dāng)?shù)氐纳?。這種結(jié)論產(chǎn)生分歧的關(guān)鍵在于所觀測的流行疾病根治的難易程度，治療難度大或成本過高的疾病更容易導(dǎo)致絕望情緒，從而降低生育意愿，反之，治療成本低的流行疾病若得以控制，將提高生育率。
總體而言，健康投資用于改善公共衛(wèi)生環(huán)境能有效降低成人死亡率和提高新增人口存活率，更快的人口增長將消耗大量新增生產(chǎn)性資源，從而抵消健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的直接正效應(yīng)，但長期來看將導(dǎo)致凈人口再生產(chǎn)率下降。
思考與政策啟示
經(jīng)濟(jì)學(xué)者的大量研究成果基本上肯定健康人力資本經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的存在性，但對(duì)于這種效應(yīng)的性質(zhì)目前尚存在分歧，而健康投資渠道的差異很可能是導(dǎo)致研究結(jié)論分歧的原因之一。
依據(jù)籌資渠道的不同，健康投資可分為來自私人部門的健康投資（簡稱“私人健康投資”）和來自公共部門的健康投資（簡稱“公共健康投資”）。私人健康投資包括私人可控制的飲食營養(yǎng)攝入、自費(fèi)醫(yī)療成本、預(yù)防保健支出以及其他增加健康人力資本存量的私人支付部分；公共健康投資包括公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給和完善、公共衛(wèi)生環(huán)境的改善和維護(hù)、醫(yī)療工作者的勞務(wù)報(bào)酬以及居民的醫(yī)療補(bǔ)貼等增加健康人力資本存量的公共部門支出部分，廣義上還包括政府為私人醫(yī)療和健康投資所提供的基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)等。因此，個(gè)人醫(yī)療支出、營養(yǎng)攝入、患病就醫(yī)情況、居住飲食衛(wèi)生等可用來衡量私人健康投資水平，而公共醫(yī)療衛(wèi)生支出、醫(yī)療設(shè)施可及性、醫(yī)療需求滿足度以及水電和道路等基礎(chǔ)設(shè)施情況可用來衡量公共健康投資水平，兩種健康投資共同組成健康總投資水平。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)原理而言，健康人力資本能提高人力資本存量而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，同時(shí)健康影響私人福利水平而納入效用函數(shù)，形成最終產(chǎn)品部門和健康部門的資源分配問題。根據(jù)已有研究成果，私人健康投資具有持續(xù)遞增的特性，在私人健康投資與私人物質(zhì)投資此消彼長的關(guān)系中，私人健康投資過多可能擠占物質(zhì)資本積累，物質(zhì)資本投資減少將給經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出帶來負(fù)效應(yīng)，當(dāng)這種負(fù)效應(yīng)大于健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的正效應(yīng)時(shí)，持續(xù)增加的健康投資將會(huì)阻礙經(jīng)濟(jì)增長。由此可見，國民健康水平與經(jīng)濟(jì)績效之間存在相機(jī)抉擇問題：一方面，與教育、物質(zhì)資本和技術(shù)進(jìn)步相同，健康也是經(jīng)濟(jì)增長的決定因素之一，國民健康人力資本水平的提高是經(jīng)濟(jì)可持續(xù)、穩(wěn)定增長的重要條件；另一方面，健康人力資本的生產(chǎn)過程需要投入勞動(dòng)時(shí)間和部分稀缺經(jīng)濟(jì)資源，可能影響經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出水平及其增長速度。
已有經(jīng)驗(yàn)研究結(jié)論上的分歧可能是不同收入水平國家的不同經(jīng)濟(jì)階段私人和公共健康投資的產(chǎn)出效率存在差異所致，實(shí)證分析中以任一種健康投資代替健康總投資所得結(jié)論，無法準(zhǔn)確衡量健康投資的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出效應(yīng)。由于公共和私人健康投資的特性不同，高收入國家可通過提高健康部門生產(chǎn)績效，以減少高額健康支出對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的負(fù)效應(yīng)，而中低收入國家應(yīng)增加公共健康支出的絕對(duì)水平和相對(duì)水平，以提高國民健康水平和人均收入增長的雙重紅利。我國目前已步入中等收入國家之列，公共衛(wèi)生支出水平處于同等收入國家中下等水平，在醫(yī)療體制改革中逐步增加公共衛(wèi)生支出的同時(shí)，提高公共衛(wèi)生支出的宏觀效率必將提高我國人口質(zhì)量，推動(dòng)我國經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。
（作者為武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共事業(yè)管理系講師、武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共管理博士后；本文系中國博士后面上基金資助項(xiàng)目研究成果，項(xiàng)目編號(hào)：2012M511241）
【注釋】
①Robert J. Barro:"Health and Economic Growth", Paper Presented at the "Senior Policy Seminar on Health, Human Capital and Econnomic Growth: Theory, Evidence and Polcies.", Pan American Health Organization and Inter-American Development Bank，Washington, DC. 1996.
②Bloom, David E., Canning, David and Sevilla, Jaypee: "The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence", NBER Working Paper, 2001, p8587.
③David N. Weil:"Accounting for the Effect of Health on Economic Growth", Quarterly Journal of Economics, 2001, Vol .122 (3), pp1265～1306.
④Acemoglu, Daron, Johnson, Simon, and Robinson, James:" The Colonial Origins of Comparative Development: An Empirical Investigatione", The American Economic Review, 2001, Vol. 91, No. 5, pp1369～1401.
⑤Bhargava, A., Jamison, D.T., Lau, L.J. and Murray, C.J.L.:"Modeling the Effects of Health on Economic Growth", Journal of Health Economics, Vol .20(3), 2001, pp423～440.
責(zé)編 /于巖（實(shí)習(xí)）
