【摘要】人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。健康中國戰(zhàn)略啟動以來，通過確定戰(zhàn)略目標、全面規(guī)劃、體系建設三個階段，形成了中國特色的健康政策體系。本文回顧梳理新時代健康政策體系，對健康中國建設進行全景式觀察，并將“健康中國行動”和“五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為健康中國建設的重點和難點，系統(tǒng)闡釋推進過程和改革動作，分析取得的成效，并探討下一步發(fā)展的重點。
【關鍵詞】健康中國 “三醫(yī)”協(xié)同 醫(yī)改 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A
悠悠萬事，民生為大。2024年政府工作報告明確指出，“提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”“深入開展健康中國行動和愛國衛(wèi)生運動，筑牢人民群眾健康防線”。黨的十八大以來，我國逐步建立起了中國特色的健康政策體系，開啟了規(guī)模浩大的健康中國建設的公共服務工程。當前，健康中國行動已經(jīng)初見成效，系統(tǒng)梳理新時代健康政策體系，回顧健康中國建設的發(fā)展進程，總結和探討取得的成就以及存在的問題，對于完成2035年建成健康中國的目標具有重要意義。
中國特色的健康政策體系的形成
健康中國建設開啟，全面部署和確定戰(zhàn)略目標和規(guī)劃。2015年，“健康中國”首次寫入政府工作報告。2015年10月，黨的十八屆五中全會明確提出了推進健康中國建設任務。2016年8月，黨中央、國務院召開了新世紀以來第一次全國衛(wèi)生與健康大會，這是新中國成立后第一次以“健康”為主題的會議，也是我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要里程碑。此次大會明確了健康中國建設的新格局，對健康中國建設進行了全面系統(tǒng)規(guī)劃。會上討論了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（討論稿），完成了健康中國戰(zhàn)略的頂層設計，重大政策創(chuàng)新體現(xiàn)在以下幾個方面。
第一，確立新時期黨的衛(wèi)生與健康工作“三十八字”方針，即“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。“以基層為重點”將過去的以農(nóng)村為工作重心轉(zhuǎn)為以基層為重點，體現(xiàn)了打破二元經(jīng)濟、適應城鎮(zhèn)化發(fā)展、基本服務均等化的治理理念。“以改革創(chuàng)新為動力”回答了要不要改、能不能改、是不是需要改的問題，將醫(yī)改與健康融為一體。“預防為主”為樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行拈_辟了道路。“中西醫(yī)并重”是堅定不移的方針。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在疾病預防、慢性病康復調(diào)理等方面具有獨特優(yōu)勢。“將健康融入所有政策”這一提法意味著，在健康中國實踐過程中，所有的部門工作、項目都要與健康相適應。“人民共建共享”則體現(xiàn)了健康的本質(zhì)，即健康既是人們的權利，也是人們的責任和義務。“三十八字”方針將長期指引健康領域的相關工作。
第二，進行健康中國建設的頂層設計。習近平總書記指出：“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點，加快推進健康中國建設。”將發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)作為重點，是在新的視野和框架內(nèi)思考衛(wèi)生健康工作。我們認識到健康產(chǎn)業(yè)對供給側結構性改革的影響后，就不應再將健康視作簡單的衛(wèi)生問題和投入問題，因為其涉及新興產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，實質(zhì)上是改革發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，引導和支持健康產(chǎn)業(yè)、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)需要破除體制機制障礙。
第三，明確五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)管制度。分級診療作為醫(yī)改的全局性工作，既關乎醫(yī)療本身，也關注健康；既關系到醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給側，也涉及醫(yī)患之間服務模式的調(diào)整?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度則是重點和難點。全民醫(yī)保制度是聯(lián)結醫(yī)療服務需求方和供給方的重要結合點，具有關鍵的調(diào)控作用。醫(yī)保將在改革支付方式、充分運用激勵和約束機制、控制醫(yī)療費用過快增長、控制過度醫(yī)療等方面發(fā)揮重要作用。藥品供應保障制度的改革相對滯后，需要系統(tǒng)性重塑。醫(yī)藥改革將貫穿生產(chǎn)、采購、使用的全過程。綜合監(jiān)管制度則是全新的內(nèi)容。監(jiān)管是行業(yè)發(fā)展的保障，科學適度監(jiān)管是發(fā)展的重要條件。
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》：全面規(guī)劃、擘畫藍圖。2016年10月，黨中央、國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）?！毒V要》對指導思想、主題、目標等進行了全面規(guī)劃，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為核心內(nèi)容，為推進健康中國建設進行了全面布局。“普及健康生活”涉及健康教育、健康行為和全民身體素質(zhì)等問題；“優(yōu)化健康服務”包含覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務、中醫(yī)藥發(fā)展、重點人群健康服務四個方面；“完善健康保障”包括醫(yī)療保障和藥品供應保障兩個體系；“建設健康環(huán)境”主要涉及深入開展愛國衛(wèi)生運動、加強影響健康的環(huán)境問題治理、保障食品藥品安全、完善公共安全體系四個方面，這也是我國首次把水、空氣、土壤等納入健康層面；“發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”包括優(yōu)化多元辦醫(yī)格局、發(fā)展健康服務新業(yè)態(tài)和健身休閑運動產(chǎn)業(yè)以及促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在這五大領域的基礎上，《綱要》進一步提出了包括體制機制改革、人力資源建設、科技創(chuàng)新與信息化服務、法治建設以及國際交流合作等維度的要求?！毒V要》編制符合世界衛(wèi)生組織提出的社會經(jīng)濟因素影響健康的模型，是將健康融入所有政策的一個典范。
黨的十九大報告提出建設優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。黨的十九大報告系統(tǒng)部署了衛(wèi)生健康工作，推動形成“5+1”新格局，即建設“五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”和“優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”。2021年，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、國家疾控局聯(lián)合印發(fā)《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》，提出要更加注重四個方面：早期預防和醫(yī)防協(xié)同、優(yōu)質(zhì)擴容和深度下沉、質(zhì)量提升和均衡布局、中西醫(yī)并重和優(yōu)勢互補。2023年3月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》，這是構建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要頂層設計文件。
健康中國行動及其政策體系。為了統(tǒng)籌推進健康中國建設工作，2019年6月國務院印發(fā)《關于實施健康中國行動的意見》，從政策體系的頂層設計上推進健康中國行動。我國逐步建立完善統(tǒng)合各級政府、各部門、各領域的健康治理體系，為健康中國建設服務，由此，健康中國行動及其政策體系開始逐步形成。2019年7月，國務院成立健康中國行動推進委員會。健康中國行動推進委員會發(fā)布《健康中國行動（2019—2030年）》，并組織實施、監(jiān)測和考核相關工作。圍繞全方位干預健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾病三大領域，形成了15個專項行動，成為了實現(xiàn)健康中國目標的路線圖，也使得建設健康中國的路徑和任務更加清晰。
黨的二十大報告強調(diào)推進健康中國建設。黨的二十大報告強調(diào)，“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策”。同時提出要優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。對公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生隊伍、中醫(yī)藥等關鍵性領域也提出了具體要求。
重點領域建設：健康中國行動與五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度
本文從健康中國行動和五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度兩個重點領域分析進展、成效和問題，以探究整體推進情況和未來發(fā)展重點。
健康中國行動進展成效。健康中國行動成為承接健康中國戰(zhàn)略的樞紐工程。①主要體現(xiàn)在四個方面：一是政策供給力度不斷加強，中國特色的健康中國行動政策框架基本建立，聯(lián)動機制與協(xié)同格局正在加快形成。中國人民大學醫(yī)改研究中心課題組發(fā)布的跟蹤研究報告顯示，健康中國行動部委計劃聯(lián)合發(fā)文率從2019年的14.58%增加到2021年的37.50%；實際聯(lián)合發(fā)文率從2019年的53.57%增加到2021年的64.29%。②二是健康中國行動執(zhí)行效率和政策落實率逐年提升。健康中國行動開展以來，按時發(fā)文率從2019年的67.86%提升至2022年的83.82%，逐年遞增；同時，平均發(fā)文月數(shù)從2019年的14.36個月下降至2022年的5.82個月。“一升一降”說明相關部委和單位的執(zhí)行效率逐年提高。同時，評估顯示地方落實率也在逐年遞增。三是健康中國行動積極推進，契合社會發(fā)展需求，改變了公眾認知，得到了積極反饋。2012年—2016年健康中國戰(zhàn)略實施之初，我國居民健康素養(yǎng)水平4年間提升了2.78%；2016年—2019年從健康中國戰(zhàn)略實施到健康中國行動啟動期間，我國居民健康素養(yǎng)水平3年間提升了7.59%；2019年—2022年健康中國行動實施三年間，我國居民健康素養(yǎng)水平提升了8.61%。四是根據(jù)抽樣調(diào)研，居民對健康中國行動三大健康領域（全方位干預健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾?。┑闹獣月瘦^高，參與度水平居中，滿意度較高。以防控重大疾病為例，知曉率為84.19%，參與度為44.57%，滿意度為92.75%。群眾健康素養(yǎng)的提升以及積極參與健康中國行動，對于貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，深入開展愛國衛(wèi)生運動、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等提供了深厚的社會基礎，使得健康中國行動成為民生體系的重要組成部分。
推進五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設。五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設與居民看病就醫(yī)具有更加直接的關聯(lián)，社會普遍關注。健康中國戰(zhàn)略實施以來，五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設也取得了較大發(fā)展。
一是分級診療制度不斷推進。2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，提出要落實各級各類醫(yī)療機構急慢病診療服務功能，完善治療—康復—長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續(xù)性的診療服務。2016年和2017年，原國務院醫(yī)改辦和國務院辦公廳印發(fā)文件要求推行家庭醫(yī)生簽約服務，促進醫(yī)療聯(lián)合體建設。至此，醫(yī)聯(lián)體建設、家庭醫(yī)生簽約服務成為推進分級診療制度建設的兩大抓手。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，提出醫(yī)聯(lián)體建設應當堅持以人民健康為中心，推進疾病預防、治療、管理相結合，強調(diào)要加快推進醫(yī)聯(lián)體建設，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。2023年1月，國家衛(wèi)生健康委等六部委（局）聯(lián)合印發(fā)《關于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作的通知》，提出在每個省份選擇2—3個設區(qū)的市（直轄市的區(qū)），科學合理網(wǎng)格化布局緊密型城市醫(yī)療集團。2023年12月，國家衛(wèi)生健康委等十部委（局）聯(lián)合印發(fā)《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》，提出到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)聯(lián)體建設相關文件適應健康中國戰(zhàn)略的要求，對醫(yī)防融合、公共衛(wèi)生、重大傳染病防治、慢病管理等都提出了明確要求。2019年10月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委等四部門聯(lián)合印發(fā)《區(qū)域醫(yī)療中心建設試點工作方案》，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，之后，在總結試點經(jīng)驗的基礎上又印發(fā)了《有序擴大國家區(qū)域醫(yī)療中心建設工作方案》。據(jù)統(tǒng)計，前四批76個國家區(qū)域醫(yī)療中心建設了460多個?？啤㈤_展醫(yī)療新技術6200余項，患者外轉(zhuǎn)就醫(yī)平均較建設前下降了約三成?？h域內(nèi)常見病、多發(fā)病就診率達到90%以上。③
二是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度向縱深發(fā)展。2017年7月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，從醫(yī)院章程、醫(yī)院決策機制、民主管理制度等多方面對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的構建提出了具體要求。隨后，在部分醫(yī)院啟動建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點。2018年6月，中共中央辦公廳印發(fā)《關于加強公立醫(yī)院黨的建設工作的意見》，提出要切實加強黨對公立醫(yī)院的領導，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動實施健康中國戰(zhàn)略。2021年國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出要堅持以人民健康為中心，加強公立醫(yī)院主體地位，堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導，堅持醫(yī)防融合、平急結合、中西醫(yī)并重，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標，強化體系創(chuàng)新、技術創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術要素。2022年3月，財政部辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合發(fā)布《關于組織申報中央財政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目的通知》，提出中央財政擬支持實施公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目。
三是全民醫(yī)保制度建設完善。2020年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是新時代全面深化醫(yī)療保障制度改革的綱領性文件。2021年國務院辦公廳印發(fā)《關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，提出通過一致性評價的藥品進入國家集采。通過國家醫(yī)保藥品談判、藥品集中帶量采購改革和高值醫(yī)用耗材的集采等系列改革措施擠壓藥品耗材虛高價格“水分”。2021年1月15日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式頒發(fā)，國家醫(yī)保局持續(xù)打擊欺詐騙保，加強基金使用監(jiān)管，建立健全基金監(jiān)管長效機制。2020年7月30日，國家醫(yī)保局以“1號令”的形式，發(fā)布了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，標志著我國醫(yī)保藥品目錄進入了動態(tài)調(diào)整時代。根據(jù)《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)5年開展醫(yī)保藥品目錄準入談判，累計將341種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。同時，我國全面建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，2023年28個省份開展調(diào)價工作，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，全年新增1900余項。
四是藥品供應保障制度不斷完善。實施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革。國家衛(wèi)健委發(fā)布《國家基本藥物目錄（2018年版）》，基本藥物數(shù)量由原來的520種增加到685種。對短缺藥品提高監(jiān)測預警能力，采取強化儲備、統(tǒng)一采購、定點生產(chǎn)等方式保障供應。推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，促進仿制藥替代使用。2020年7月1日起正式實施的《藥品注冊管理辦法》堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以臨床價值為導向，將臨床急需的短缺藥、兒童用藥、罕見病用藥、重大傳染病用藥、疾病防控急需疫苗和創(chuàng)新疫苗等納入加快上市注冊范圍?！?023年度藥品審評報告》顯示，2023年，我國藥品注冊申請申報量持續(xù)增長。國家藥監(jiān)局藥品審評中心受理各類注冊申請18503件，同比增加35.84%；審結注冊申請15713件，同比增加28.80%。藥品一致性評價政策體系不斷完善。2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》。2019年3月，國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于發(fā)布化學仿制藥參比制劑遴選與確定程序的公告》。2024年2月，國家藥監(jiān)局藥品審評中心發(fā)布《關于公開征求〈化學仿制藥參比制劑目錄（第七十九批）〉（征求意見稿）意見的通知》。集中帶量采購中選產(chǎn)品供應保障工作逐步成熟。
五是綜合監(jiān)管制度。2017年國務院辦公廳發(fā)布的《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》明確了政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能，并提出要建立綜合監(jiān)管制度。2018年國務院辦公廳發(fā)布《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》，要求建立職責明確、分工協(xié)作、科學有效的綜合監(jiān)管制度。新時代，公共衛(wèi)生更加受到重視，傳染病監(jiān)測體系建設亟需加強。2021年，國家疾控局掛牌，建立多渠道監(jiān)測預警機制，健全衛(wèi)生健康綜合監(jiān)督體系。根據(jù)《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2022年末，我國共有衛(wèi)生監(jiān)督機構2944個，其中省級26個、地（市）級344個、縣（區(qū)、縣級市）級2459個，衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）人員7萬人。④
健康中國建設面臨的新挑戰(zhàn)以及新機遇
實施健康中國戰(zhàn)略，對醫(yī)改提出了更高的要求，推動醫(yī)改與健康中國建設緊密結合成為當前的重要任務。由過去的重醫(yī)輕衛(wèi)、重治輕防轉(zhuǎn)為預防為主、醫(yī)防融合；由以治病為中心轉(zhuǎn)為以人民健康為中心；由衛(wèi)生健康的部門政策轉(zhuǎn)為將健康融入所有政策，需要從理念觀念、體制機制、方法策略上進行深入系統(tǒng)的研究。醫(yī)改工作不進則退，應根據(jù)客觀規(guī)律把握發(fā)展趨勢，統(tǒng)籌全局，兼顧長遠進行部署和推進。
我國醫(yī)改將進入新的周期。根據(jù)醫(yī)改周期理論，平均6.2年一個周期，且不同階段呈現(xiàn)不同改革特征。⑤自2009年新醫(yī)改啟動以來，我國醫(yī)改體制型的特征比較突出，如建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障等；“十三五”以來，我國越來越重視管理型改革，如圍繞質(zhì)量和效率進行資源整合、醫(yī)保支付方式改革等。我國醫(yī)改進入新的周期，基本特征將由體制型轉(zhuǎn)向管理型?，F(xiàn)實佐證是：經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，對于醫(yī)改而言是壓力更是動力，當面臨財政資金緊張、醫(yī)?；鸩粔虺湓５葐栴}時，將會對醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院發(fā)展方式轉(zhuǎn)變等形成倒逼之勢。解決經(jīng)濟發(fā)展和福利增長之間的協(xié)調(diào)關系，開源節(jié)流是國際經(jīng)驗，進行變革是不二選擇，靠增量改革難以持續(xù)，因此醫(yī)改可能進入新的周期。
社會因素使服務需求發(fā)生變化。人口結構的變化以及人口老齡化將會是我國未來面臨的社會因素挑戰(zhàn)。一方面，退休高峰已經(jīng)出現(xiàn)；另一方面，人口結構的變化將使我國的醫(yī)療服務，尤其是慢性病、老年病管理、治療服務的需求量增加，要求我國醫(yī)療衛(wèi)生資源進行相應的結構性調(diào)整。另外，人口老齡化將會導致人口贍養(yǎng)率上升。由于我國醫(yī)療保險主要實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，人口老齡化將會對醫(yī)?；I資和支付帶來巨大的壓力。
發(fā)展中需要調(diào)控和研究解決的問題。一是衛(wèi)生醫(yī)療投入平衡問題。一方面是預防和治療的投入平衡問題。習近平總書記指出：“預防是最經(jīng)濟最有效的健康策略。要堅決貫徹預防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持常備不懈，將預防關口前移，避免小病釀成大疫。”當前我國衛(wèi)生財政投入仍存在重醫(yī)輕防的現(xiàn)象。另一方面是需求方和供給方的投入平衡問題，主要是需求端醫(yī)保投入與供給端醫(yī)療機構投入的平衡問題，二者失衡將直接導致看病難問題，間接導致看病貴問題。
二是醫(yī)療資源的總量和結構問題。一方面，要把握醫(yī)療資源的總量，確保人均醫(yī)療資源擁有量在適當水平和合理區(qū)間；另一方面，醫(yī)療配置的結構性問題、發(fā)展梯度問題、區(qū)域平衡問題也應該引起重視。區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡以及醫(yī)療資源配置不平衡是我國發(fā)展過程中不可忽視的問題。新醫(yī)改以來，通過分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設，我國努力矯正市場經(jīng)濟發(fā)展中出現(xiàn)的資源向上集中的“倒三角”態(tài)勢，衛(wèi)生資源總量不斷增長。但“倒三角”格局仍然存在。衛(wèi)生資源均衡性得到整體改善，但地區(qū)內(nèi)差異依舊存在。
三是公立醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展問題。公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，要解決收入靠服務、發(fā)展靠技術、可持續(xù)靠人才三大問題。“收入靠服務”就是持續(xù)做好醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，由價格調(diào)整的一代模式（取消藥品加成后平移提高醫(yī)療服務價格），到價格調(diào)整的二代模式（做好集中帶量采購和價格調(diào)整的聯(lián)動工作），再到價格調(diào)整的三代模式（根據(jù)分級診療需要以空間換價格）。“發(fā)展靠技術”就是在醫(yī)療機構評比評價評優(yōu)過程中，突出技術的價值和評價權重，淡化規(guī)模和資產(chǎn)的評價權重。“可持續(xù)靠人才”就是認識和把握醫(yī)學人才培養(yǎng)的周期規(guī)律，對人才教育培養(yǎng)進行全鏈條的監(jiān)測評估評價工作，以需求為導向及時調(diào)整教育結構布局。綜上，要協(xié)同聚力攻克動態(tài)價格調(diào)整工作的難點，穩(wěn)定和鞏固新醫(yī)改以來公立醫(yī)院改革的成果；樹立發(fā)展靠技術的導向，在各級各類評價過程中，突出人力資本的權重，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
四是醫(yī)保發(fā)展及“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理問題。基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保障制度，項目之間、制度之間待遇和籌資的銜接有待加強。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革需進一步深化。支付方式改革任重道遠，復合付費中不同付費方式之間的銜接問題亟待解決。促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理方面需要有新的突破。
五是藥品保障的精細化管理問題。首先是藥品集中采購存在的問題，如國家藥品集采與地區(qū)性藥品集采的品種沖突問題，集采中選品種與非中選品種的醫(yī)院遴選問題。其次是存在部分中選藥品采購難、采購后供應不穩(wěn)定的問題，影響了醫(yī)療機構按時完成約定采購量。再次是藥品臨床使用環(huán)節(jié)存在的問題，如集采藥品中選企業(yè)替換，造成醫(yī)院的藥品目錄頻繁更換，會給臨床工作和藥品管理帶來許多隱患和不便。最后是國家談判藥品落地仍有阻礙。這些都需要不斷研究解決。
六是綜合監(jiān)管制度建設亟待加強。建設全領域、全流程、全要素的行業(yè)監(jiān)管需要著力把握以下幾個問題：首先是公立與非公立醫(yī)療機構監(jiān)管的平衡，非公立醫(yī)療機構監(jiān)管制度尚未建立完善。其次是監(jiān)管隊伍自身建設與監(jiān)管目標任務的平衡，監(jiān)管隊伍建設仍需加強。最后是新技術、新業(yè)務、新業(yè)態(tài)的不斷發(fā)展與監(jiān)管能力和手段創(chuàng)新的平衡，監(jiān)管技術和方法應不斷更新。
推進健康中國建設的對策建議
進一步健全健康中國建設協(xié)同治理機制。健康中國建設千頭萬緒，領導協(xié)調(diào)是關鍵。將健康融入所有政策是新時代衛(wèi)生健康工作方針所明確的，應當作為重大的體制機制性問題加以研究解決。應充分發(fā)揮全國愛國衛(wèi)生運動委員會及辦公室的作用，按照確定的2035年建成健康中國的目標，以工程管理的方法抓好落實。同時，為了促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設之間的銜接問題應盡快納入決策議程。建議研究成立協(xié)調(diào)機構開展“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理工作，機構可以是內(nèi)涵式，即將“三醫(yī)”協(xié)同的職能和工作納入到愛國衛(wèi)生運動委員會；也可以是并列式，即成立專門的協(xié)調(diào)機構。同時，應相應完成專家咨詢的組織工作，以適應健康中國建設的需求。
強化健康中國行動在基層的落實。健康中國行動是實施健康中國戰(zhàn)略的重要抓手。健康中國行動實施以來，國家層面和省級層面政策制定和執(zhí)行能力全面提升，部際協(xié)作機制不斷完善，健康中國行動政策傳導精確有效。建議下一步圍繞居民參與、居民健康、居民感受重點開展工作，這也是健康中國建設的目標所在。
健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展亟待拓展和深化。健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式，這對于推動產(chǎn)業(yè)升級與社會發(fā)展具有重要意義，契合當前我國現(xiàn)實需求和現(xiàn)實情境。在發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)的同時還能在一定程度上滿足群眾多層次、多樣化的健康需求，進而實現(xiàn)人民對美好健康生活的向往。建議研究制訂出臺承接健康中國戰(zhàn)略的細則配套文件，支持打造這方面的試點，并總結經(jīng)驗、進行推廣。
健康中國建設中的均衡發(fā)展問題。發(fā)展不平衡不充分問題是客觀存在的。因此，建議關注健康中國行動宏觀、中觀層面的地區(qū)差異和微觀層面的性別差異、城鄉(xiāng)差異，以完善和加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為切入口，中央在轉(zhuǎn)移支付等政策中給予傾斜，以緩解發(fā)展不平衡問題。健康中國行動與人民群眾切身利益密切相關，因此可以將健康中國建設作為民生體系重要內(nèi)容，對地方黨委和政府進行工作績效評價。
“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，應以調(diào)節(jié)和調(diào)控資源配置為重要目標。資源配置實際上可以分為“靜態(tài)配置”和“動態(tài)配置”。從靜態(tài)來說，就是要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并按照規(guī)劃落在實處；從動態(tài)來說，患者流、資金流和人才流都是動態(tài)變化的過程，這就需要在“三醫(yī)”聯(lián)動的過程中，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的多措并舉，吸引患者流到基層，從而帶動資金流、人才流往基層走。只有靜態(tài)和動態(tài)相互配合，資源配置和使用的效率才能提高。未來分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)保支付方式、藥品的集中采購，都應以優(yōu)化資源配置以及動態(tài)調(diào)整資源為導向來開展。
夯實健康中國建設之基，應抓緊做好幾項基礎性工作。一是空氣、水、土壤的保護和食品衛(wèi)生安全。從中長期來看，這是健康的基礎性、決定性影響因素。二是梳理構建完善旨在將健康融入所有政策的法律法規(guī)政策機制，從制度層面推動向健康國家轉(zhuǎn)型。三是根據(jù)健康中國建設的需要，分領域、分性質(zhì)、分層次、分類別制訂修訂和完善各類標準，包括強制性國家標準、行業(yè)標準和團體標準。四是在政策制定和政策評估、行動參與和技術支持等環(huán)節(jié)更多地引入“第三方”參與，廣泛動員社會力量，發(fā)展社會組織，匯聚各方面積極力量，實現(xiàn)共建共享。五是不斷完善跟蹤監(jiān)測評估體系，要強化監(jiān)督考核、跟蹤評估研究，對健康中國行動的成效進行科學測度，讓全社會對健康的投入與促進經(jīng)濟社會發(fā)展的關系具有更加深刻的認識，凝聚更多共識。
（作者為中國人民大學醫(yī)改研究中心主任、教授，中國人民大學公共健康與疾控文理交叉平臺首席專家）
【注：本文系國家社科基金重大項目“新時代健康觀指導下的健康中國建設實施路徑研究”（項目編號：22ZDA096）階段性成果】
【注釋】
①王虎峰、趙陽：《健康中國行動階段評估：政策傳導與部門協(xié)同（2019—2021）》，《中國行政管理》，2023年第11期。
②王虎峰：《健康中國行動三周年評估顯示階段性成效明顯》，《健康中國觀察》，2022年第8期。
③《國家衛(wèi)生健康委員會2024年2月28日新聞發(fā)布會文字實錄》，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，2024年2月28日。
④《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，2023年10月12日。
⑤王虎峰：《中國醫(yī)改周期與管理創(chuàng)新》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2019年。
責編/孫渴 美編/李祥峰
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