【摘要】廉價藥供應(yīng)短缺暴露的是我國醫(yī)療保障的漏洞與縫隙，亟待基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)開展成本療效評估，實行病組支付方式改革，激勵醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)使用價低質(zhì)高的藥品和醫(yī)用耗材，建立醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保、患者四方利益共贏的廉價藥品供應(yīng)保障機制。

【關(guān)鍵詞】廉價藥  藥品供應(yīng)  醫(yī)療保障    【中圖分類號】C913    【文獻標識碼】A

2017年11月，白血病患兒救命藥“巰嘌呤片”斷貨一事，引起社會廣泛關(guān)注。11月20日，國務(wù)院總理李克強對此作出批示，要求有關(guān)部門要“將心比心”“特事特辦”“切實加大國產(chǎn)廉價藥生產(chǎn)供應(yīng)保障力度”。事實上，近些年來廉價藥包括廉價救命藥缺貨、斷貨乃至消失的現(xiàn)象已屢見不鮮，表明中國亟待完善廉價藥品保障機制。

我國廉價藥品的使用率較低

世界衛(wèi)生組織（WHO）將藥品可及性解釋為“人人有可承擔價格的藥品，能安全、切實地獲得適當、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關(guān)信息的機會”。通?；颊呒毙璧牧畠r藥均為價廉質(zhì)高產(chǎn)品，集安全性、有效性和經(jīng)濟性特征于一體。保障廉價藥供給是實現(xiàn)基本醫(yī)療和藥品供給可及性的重要組成部分。不過，盡管國家及各省市出臺了關(guān)于低價藥品的一些管理規(guī)定，但低價藥品更多地只是一個標簽，除了政府在價格上對其有明確的管制外，在生產(chǎn)、供應(yīng)、使用等其他方面與一般藥品并沒有太大不同。

在定價機制方面，自2014年開始，為了鼓勵廉價藥品的發(fā)展，國家取消了政府對低價藥品的最高零售價格限制，允許藥品生產(chǎn)者在藥品日均費用標準內(nèi)，根據(jù)藥品的生產(chǎn)成本、市場的競爭情況以及供求情況來制定具體的銷售價格。現(xiàn)階段廉價藥品的日均費用標準為：日均用藥西藥不超過3元，中成藥不超過5元。雖然各地方也會根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平等情況進行相應(yīng)的調(diào)整，但缺少動態(tài)的定價機制，31個省份及國家的相關(guān)文件自2014年確定這個價格以來就沒再調(diào)整過。

在采購機制方面，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的廉價藥品采購，主要是由省級藥品采購平臺在充分了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥需求后集中進行采購，受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)委托簽訂合同并集中付款。公立醫(yī)院的廉價藥品采購與一般藥品的采購方式一樣，即公立醫(yī)院根據(jù)自身用藥需求，與已在省級采購平臺中標的企業(yè)就廉價藥品具體品種、數(shù)量、價格進行協(xié)商，并簽訂相應(yīng)合同，確認付款方式與時間。

在儲備機制方面，我國尚沒有廉價藥品儲備以及儲備機制。我國現(xiàn)行的藥品儲備主要是針對重特大事件及疫情的，即中央政府負責儲備重大災(zāi)疫情、重大突發(fā)事故和戰(zhàn)略儲備所需的藥物，地方政府負責儲備地區(qū)性一般性災(zāi)疫情、突發(fā)事故和地方病、常見病防治所需的藥物及醫(yī)療器材。對于廉價藥品，政府是沒有做特殊儲備的。廉價藥品和一般藥品一樣，都是由醫(yī)療機構(gòu)自行儲備。我國發(fā)展社會合作型公益醫(yī)院的體制機制尚未建立，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，對于管理成本高和經(jīng)濟收益低的藥品缺乏采購、使用和儲備的積極性。

從供應(yīng)情況來講，我國現(xiàn)行的低價藥品清單是在2014年制定的，中成藥有250種，西藥有283種，共計533種。各地區(qū)可以根據(jù)自身實際經(jīng)濟發(fā)展以及疾病譜情況，對藥物目錄清單進行增補（據(jù)統(tǒng)計，增補數(shù)量在10—345種之間）。但總體來說，廉價藥品供應(yīng)不足。一項在國內(nèi)12個城市42家醫(yī)院開展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院廉價藥品短缺品種高達342種，其中有131種藥品長期處于斷貨狀態(tài)。另一項在全國11個省（直轄市）的39家醫(yī)院開展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，短缺藥品共計165種（201個品規(guī)），其中屬于低價藥品清單內(nèi)的品種達63種，占總短缺藥品數(shù)量的38.2%。

從使用情況來說，原則上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須全部配備使用包含絕大部分廉價藥品在內(nèi)的基本藥物，但在實際過程中，廉價藥物使用率較低。加之近幾年為了提高基層醫(yī)務(wù)工作人員的積極性、推進分級診療，各地開始默許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物目錄清單外的藥品，更進一步降低了低價藥品的使用率。此外，我國尚未真正打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的僵局，低價藥品價格普遍偏低，醫(yī)生和醫(yī)院沒有獲利空間，而我國醫(yī)保支付改革尚未進行到開展用藥療效評估與獎勵的價值付費階段。因此，二三級綜合醫(yī)院的廉價藥使用情況也不容樂觀。

構(gòu)建中國廉價藥品保障機制的對策

第一，對疾病組進行成本療效分析以凸顯廉價藥的價值。廉價藥品消失的重要原因是價格低和用藥規(guī)模小。用藥規(guī)模小除一些特殊“孤兒藥”本身適用病種較少以外，還有使用率低。目前，我國醫(yī)療服務(wù)提供方和患者優(yōu)先使用廉價藥品的意識不強、行為不足。在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制和薪酬制度下，醫(yī)生缺乏動力使用廉價藥；取消藥品加成后，醫(yī)院沒有財源和動力去監(jiān)管醫(yī)生是否使用廉價藥或高價藥。如果醫(yī)保智能審核既關(guān)注抗生素、也關(guān)注廉價藥，在推行疾病相關(guān)組（DRG）醫(yī)保支付方式改革中，在同城同病同價和結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)的條件下，只要對疾病組運用醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行成本療效分析，必將凸顯廉價藥的價值，促進患者、醫(yī)生、醫(yī)保基金和藥企的共贏，從而擴大醫(yī)療機構(gòu)的合理盈余空間。

第二，建立短缺廉價必需藥品的定點生產(chǎn)與儲備機制。保障患者急需的廉價藥品供給，是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。相關(guān)部門應(yīng)成立專家評估小組，對用量小、價格低又是臨床必需的藥物，應(yīng)該當成公共產(chǎn)品，由政府對生產(chǎn)企業(yè)進行招標，進行定點定時定量生產(chǎn)。建立中央和地方兩級廉價藥品儲備制度，在專家評估小組對藥物的價格、用量、替代性等因素進行考慮后，對于必需且治療效果好的常用廉價救命藥，應(yīng)該納入國家戰(zhàn)略物資儲備庫，以備不時之需。

第三，完善廉價藥品招標采購制度。廉價藥品是安全性、有效性與經(jīng)濟性的統(tǒng)一，是在臨床治療效果一致或相近的情況下價格較低廉的藥品，因此廉價藥的治療有效性是放在價格低廉前的。在實際中，大部分地區(qū)的廉價藥品評選標準，“低廉”是放在首位的，而對于一些疾病的治療藥物，其價格區(qū)間遠高于現(xiàn)規(guī)定的“西藥不高于3元，中成藥不高于5元”的標準。因此在醫(yī)院采購廉價藥物的時候，應(yīng)該在療效相近的情況下，以價格低廉為原則進行采購，同時考慮藥品價格的穩(wěn)定性以及藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)能力和品牌聲譽等因素，以此來確定中標的廉價藥品生產(chǎn)企業(yè)。

第四，建立藥品信息共享平臺，實時監(jiān)測廉價藥品庫存量。目前我們各省市都有自己獨立的藥品采購平臺，并且也要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報藥品庫存量，但庫存量是由藥品生產(chǎn)企業(yè)自行填寫的，也就意味著廉價藥品儲備量信息的真實性存在疑慮，醫(yī)院、政府無法真正了解藥品尤其是廉價藥品的庫存。因此，有必要加快推進建設(shè)藥品信息平臺?？梢栽诂F(xiàn)有各省市藥品集中采購平臺上，擴展平臺功能，構(gòu)建實時更新、自動統(tǒng)計廉價藥品庫存量的信息共享平臺，提高對廉價藥品供應(yīng)情況的敏感度。對于短缺的廉價藥品，相關(guān)部門應(yīng)及時分析原因，提出解決辦法，盡快恢復(fù)正常供應(yīng)水平。

第五，建立廉價藥品價格動態(tài)調(diào)整機制并輔之以財政補貼。隨著原材料價格的上漲，生產(chǎn)條件要求的提高，以及人力、企業(yè)運營等成本的大幅上漲，低價藥品的生產(chǎn)成本越來越高。然而，定價依然還限制在2014年確定的標準下，因此企業(yè)只好放棄生產(chǎn)廉價藥品品種。為此，要求政府根據(jù)信息共享平臺所反映的供需情況，以及在一定時期內(nèi)對廉價藥品的生產(chǎn)成本測算，對一些廉價藥品的價格及廉價藥品納入價格標準進行相應(yīng)的調(diào)整。同時，由于廉價藥品本身價格偏低，應(yīng)該像對兒科進行補貼一樣，國家財政對生產(chǎn)廉價藥品的廠商進行資金支持，還可以給予廠商生產(chǎn)廉價藥品那一部分的稅收優(yōu)惠。通過市場的“手”與政府的“手”相結(jié)合的方式，讓廉價藥品生產(chǎn)獲取一定合理的利潤，提高其生產(chǎn)、研發(fā)廉價藥品的積極性，確保廉價藥品的供應(yīng)。

（作者為清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授；清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院碩士研究生杜天天對本文有重要貢獻）

【參考文獻】

①盛亞楠、李勇、馬愛霞、趙夢蕊、胡安琪：《我國短缺藥品供應(yīng)保障政策研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2017年第8期。

責編/楊鵬峰    美編/于珊

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