【摘要】實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度，是一項適應國家城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略、助力國家扶貧攻堅任務的配套改革措施之一，需要穩(wěn)步推進。在推進的過程中勢必會遇到各種各樣的問題，但只要秉持科學發(fā)展理念，堅持全面深入保障參保人醫(yī)療合法權益的原則，運用創(chuàng)新社會治理手段，最終會形成保障有力的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度。

【關鍵詞】醫(yī)?；?nbsp; 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌  城鄉(xiāng)一體化  約束與激勵    【中圖分類號】R197    【文獻標識碼】A

在我國大力推進城鄉(xiāng)一體化建設的大背景下，包括戶籍改革在內的多方措施已經(jīng)陸續(xù)啟動，為此社會保障體系需要先行，以便發(fā)揮其奠定發(fā)展基礎、減少和消除制約因素、確保居民待遇得到充分保障的功能。而作為社會保障體系中重要組成部分的醫(yī)保，更是具有重要的地位和意義，有必要率先跨界（城市和農(nóng)村）融合，發(fā)揮示范、鋪墊和促進作用。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度的必要性

實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度是發(fā)展城鄉(xiāng)一體化戰(zhàn)略的需要?！吨袊伯a(chǎn)黨十八屆三中全會公報》指出，“健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機制”、“城鄉(xiāng)二元結構是制約城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的主要障礙。必須健全體制機制，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、工農(nóng)互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)城鄉(xiāng)關系，讓廣大農(nóng)村居民平等參與現(xiàn)代化進程、共同分享現(xiàn)代化成果”，由此可見，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展已經(jīng)成為了國家的發(fā)展戰(zhàn)略，其內涵是通過發(fā)展最終使農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民享受相同的待遇、實現(xiàn)共同富裕。從短期和表象看，似乎存在農(nóng)村居民爭奪分食城鎮(zhèn)居民優(yōu)惠待遇之嫌，在實際統(tǒng)籌過程中，如果真的因為農(nóng)村居民的加入而大幅拉低城鎮(zhèn)居民原有待遇的話，則會遭遇城鎮(zhèn)居民的巨大阻力，此時就必須依靠功能完善的社會保障體系予以緩沖、過渡和分解壓力，實現(xiàn)統(tǒng)籌之后各項基本待遇穩(wěn)中有升，從而調動被統(tǒng)籌對象的積極性，穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)一體化的內涵發(fā)展。

助力扶貧攻堅戰(zhàn)略的需要。“扶貧攻堅”是目前全社會全力以赴的一項政治任務，這是踐行“共同富裕”的歷史使命，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)療保險在這項活動中應當大有所為，可以助力扶貧攻堅任務高質量地完成。經(jīng)調查得知，在貧困地區(qū)，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象十分普遍，這種因為疾病的原因導致勞動力降低或者喪失、經(jīng)濟負擔沉重而無法自償、缺乏康復照料而陷入殘疾等現(xiàn)象，歸根結底在于醫(yī)療保障力度較弱。如果經(jīng)過統(tǒng)籌之后的醫(yī)療保障全面且深入，則會減少和消除因為疾病原因而導致的貧困，直接或間接幫助他們脫貧致富。

改變多頭管理現(xiàn)狀的需要。在我國的醫(yī)保體系中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡稱“城鎮(zhèn)居保”）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是相互獨立運行的，兩者的服務對象、管理機構以及醫(yī)療待遇等差異明顯，城鎮(zhèn)居保是為具有城鎮(zhèn)戶籍的居民服務，歸屬于人社系統(tǒng)的醫(yī)療保險局管理；而新農(nóng)合則是為農(nóng)村具有農(nóng)村戶籍的居民服務，大多歸屬于衛(wèi)生行政系統(tǒng)管理；由于兩者的服務對象和管理機構迥異，最后的醫(yī)療報銷待遇自然各不相同，差異明顯。

改善新農(nóng)合保障單薄性的需要。因為，農(nóng)村居民經(jīng)濟承受能力較弱導致新農(nóng)合籌資水平偏低，農(nóng)村居民外出務工而產(chǎn)生的流動性導致管理難度較大，進而影響參保人數(shù)、農(nóng)村居民住所分散而醫(yī)療條件差且集中，導致參保者難以便捷地享受到醫(yī)療服務，農(nóng)村醫(yī)療所使用藥物品種十分有限且采購成本的低廉性也難以體現(xiàn)出來，從而導致就醫(yī)者的優(yōu)待感也不強，新農(nóng)合因為信息系統(tǒng)建設滯后導致參保者不能體會到就醫(yī)的高效性。因醫(yī)保基金規(guī)模小而無法提供優(yōu)厚的醫(yī)療待遇，所有這些制約因素綜合作用的后果就使得新農(nóng)合政策保障的單薄性凸顯無遺，要想獲得保障有力、持續(xù)高效的運行效果，就必須對其實施統(tǒng)籌改革。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度存在的主要問題

實施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)療保險是適應國家多項改革的必然選擇，但在實施的過程中不可避免會遇到各種各樣的問題。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇有所下降。在各地實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的初期，多保持謹慎的態(tài)度，嚴格堅持“收支平衡、略有結余”的原則，但對大量新納入的農(nóng)村居民的醫(yī)療消費情況并不詳細掌握，同時也擔心實施統(tǒng)籌之后將會刺激農(nóng)村居民的醫(yī)療需求大幅增長。因此，管理部門出臺的政策會趨于保守。與原有政策相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇出現(xiàn)了小幅度的下調，被城鎮(zhèn)居民冠之以“以城補農(nóng)”的認知，新舊政策對比之下，城鎮(zhèn)居民的抱怨和不滿情緒有所表現(xiàn)。

農(nóng)村居民的負擔有所增加。為了達成收支平衡的目的，同時在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇與新農(nóng)合待遇之間尋求新的平衡，一般的操作方式是小幅下調城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇、小幅提升新農(nóng)合待遇。因此，個人參保費用的標準也有所上調，從而導致農(nóng)村居民的負擔增加明顯，給統(tǒng)籌工作帶來了一定的阻力，這需要在日后“待遇明顯提升”的環(huán)境中予以釋放、化解。

基層醫(yī)療機構配套措施不全，抵銷了應有的統(tǒng)籌效能。各地在推進城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的過程中，其他諸如強化基層醫(yī)療機構服務能力、信息系統(tǒng)建設等配套措施并未同步實施，導致醫(yī)保統(tǒng)籌制度預先設計的優(yōu)勢效能無法體現(xiàn)出來，這對于人們強烈向好的預期意愿來說，其負面影響還是不小的，容易引起人們的曲解和抵觸言行。這種現(xiàn)象應當引起管理者高度重視，需要及時補齊。

管理機構之間的利益之爭導致老百姓就醫(yī)獲得感不強。實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，其中必然涉及到管理部門變更的問題。目前仍然存在兩種管理模式，絕大多數(shù)情況是統(tǒng)籌之后歸屬于人社系統(tǒng)的醫(yī)保局管理，也還有少部分仍然歸屬于衛(wèi)生行政部門，無論哪種情況，均涉及到管理權限調整問題，在管理機構變更調整過程中，會直接或間接觸及原有管理部門的既得利益問題，由此將會使交接轉換過程及后續(xù)運作變得不順暢，導致統(tǒng)籌后的效果不盡人意，讓參保者的就醫(yī)獲得感降低。

參保者對提高參保費用標準存在抗拒心理。為了做大做強城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)保基金規(guī)模，以便為參保者帶去更好的醫(yī)療待遇；同時也是為了應對過快上漲的醫(yī)療費用，各地逐年小幅上調了參保費用標準，而該行為卻遭到了少數(shù)參保人的反對，自認為待遇未提升而保費卻不斷上漲，質疑基金的公益性和公正性。產(chǎn)生這種現(xiàn)象是可以理解的，主要原因在于：參保者對醫(yī)療費用的上漲并無直觀認識，不當?shù)厥褂昧遂o止的觀點進行分析；配套措施缺失，就醫(yī)條件和環(huán)境改善不明顯，讓參保人無法直接感知；基金的使用效率低下，參保人無法結合身邊事去認識它的重要性；經(jīng)辦人員與參保人之間缺乏溝通、辦事流程過于繁瑣、相關知識宣講不到位等。

統(tǒng)籌之后的比較效應不明顯。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌改革，是一項新事物，總是被人們寄予了厚望，但在具體實施過程中，期望中的鮮明對比效應并未出現(xiàn)。實際上，制度銜接并軌的過程，需要的是平穩(wěn)有序，而非激進，作為新的管理者而言，也需要有了解、熟悉、駕馭的過程。因此，全面大幅提升醫(yī)保待遇的期望是不現(xiàn)實的，只是可以從“?；?、保重點（病種和人群）”這方面下功夫，讓重點病種、高額醫(yī)療費用負擔者得到顯著改善性保障，從而產(chǎn)生差別比較效應，激發(fā)和保護參保者積極性，有效分化災難性疾病支出所引發(fā)的一系列嚴重后果。

管理水平亟待提升。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)保具有覆蓋范圍廣、參保人群規(guī)模大且情況復雜、保障任務重、過程及結果管理難度大等特點。與此相適應，管理水平就必須保持同步提升，包括收支平衡精算、信息系統(tǒng)建設及管理、籌資規(guī)模的穩(wěn)定與擴大、基金的高效利用、利用支付手段激勵醫(yī)療服務質量提高并制約醫(yī)療費用過度過快上漲、強化全過程監(jiān)管而確?；鸬陌踩缘?，在統(tǒng)籌的初期，管理水平尚存在較大的差距，需要通過多種可行方式予以提升。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度完善措施

做實宣講工作。目前要解決好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌過程中存在有不理解、抵觸、誤解、以訛傳訛等諸多現(xiàn)象。因此，宣講時重點需要把握與城鄉(xiāng)居民文化水平、生活習性、語言特點等相適應的宣講人、時間、內容、方式、語言等，以達成理解、接受、順利實施、深入并根植人心的目的。針對不同的宣講對象和宣講目的，實行形式、內容和時間的巧妙組合，這樣才能接地氣、得實效，堅決摒棄千篇一律走形式的陳舊落后做法。

處理好新舊制度的銜接。實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，必然導致其中一方失去管控權，交權者必須以公民的醫(yī)療權益為重、拋棄部門利益得失的狹隘思想，與新接手的部門通力協(xié)作，共同解決遺留和新出現(xiàn)的問題，實現(xiàn)管理權的順利交接并共同為老百姓謀福祉，不能因為管理權之爭而損害老百姓合法權益。政府在進行目標責任考核時，需要注重這方面的內容，以杜絕形成兩不管的真空地帶現(xiàn)象。

新舊政策之間需要平穩(wěn)有序銜接，盡量保留和增加對老百姓有利的條款、減少限制性內容；增減條款后的綜合作用效果需要向好，以凸顯改革后新制度的優(yōu)越性；統(tǒng)籌之后的政策，需要吸收新的科技成果和現(xiàn)代思維，優(yōu)化辦事流程、提高辦事效率；新舊政策之間需要避免大起大落，可以用小步快跑的思維予以修訂和完善。

共同承擔提升的參保費用。在未實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌之前，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保待遇相對高于農(nóng)村居民，但在統(tǒng)籌醫(yī)保政策之后，至少需要與之前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇大致相當，這樣就相應地提升了人數(shù)占比更大的農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平，結果必然會導致醫(yī)?；鹬С鲱~度大幅增加。為了應對上述各種原因導致的基金支出增加額、維持基金運行的安全性，必然會逐步提高參保費用標準，按照基金共建原則，所提高的費用必須按照原有歸集渠道（個人、集體和國家等）予以分擔，唯有如此，才能保持基金的可持續(xù)性。

實施大額醫(yī)療費用傾斜性保障措施。調查研究可知，城鄉(xiāng)居民對于小額的、一般性醫(yī)療費用是可以承受的，他們最迫切希望分擔的是大額醫(yī)療費用。為此，統(tǒng)籌之后的醫(yī)保政策需要向這方面傾斜，重點保障好因疾病原因導致的大額醫(yī)療費用負擔者，形成長效機制。具體的傾斜性保障措施可以根據(jù)病種、人群（婦幼和老人等重點人群）、醫(yī)療費用額度等分類實施。

完善配套措施，增強參保者的就醫(yī)獲得感。首先，需要完善信息系統(tǒng)建設。讓參保者實現(xiàn)當?shù)睾涂绲貐^(qū)就醫(yī)實時結算、實時查詢消費情況、便捷辦理個人信息修改以及健康檔案提取等功能。其次，需要完善醫(yī)療配套設施建設。出臺激勵措施，驅動基層小、散醫(yī)療機構的自愿整合以成為達標的定點醫(yī)療機構、適當擴大定點醫(yī)療機構數(shù)量，方便參保者就近方便就醫(yī)；巧妙使用約束與激勵政策促進分級診療制度落地生根；鼓勵建設區(qū)域性醫(yī)檢中心、康復中心、健康指導中心，實現(xiàn)參保人的健康全過程管理等。

引導參保者養(yǎng)成正確的就醫(yī)理念和行為。參保人是醫(yī)?；鹣M主體，其行為是否規(guī)范將會影響到基金的使用效果。為此，必須通過宣傳教育和可操作的獎懲條款，引導其養(yǎng)成共建基金、珍愛基金、有效使用基金的行為習慣，以此促成基金整體效能最大化。強化監(jiān)督，切實提高基金使用效益。統(tǒng)籌之后的城鄉(xiāng)醫(yī)保，面臨巨大的支付壓力，為了充分保障參保人的利益，則必須最大限度提高基金使用效益，充分運用現(xiàn)代信息技術，實施全過程監(jiān)督。一是建設科學的信息監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療消費數(shù)據(jù)的自動獲取、傳輸、統(tǒng)計、臨界數(shù)據(jù)預警、違規(guī)嫌疑信息提醒等功能，最終達成全過程監(jiān)督，讓弄虛作假者在大數(shù)據(jù)面前無所遁形。二是充分發(fā)揮參保人的監(jiān)督作用。人人參與，充分發(fā)動身邊人實施監(jiān)督，監(jiān)督機構及時獲取違規(guī)信息、及時查處，從而將損失降到最低。三是改革醫(yī)?；鹬Ц妒侄危瑢嵤︶t(yī)療機構的監(jiān)督。醫(yī)?；鸸芾碚哚槍Σ煌尼t(yī)療機構采取多種付費方式，提升其積極性、抑制其違規(guī)性，從而達成控費、提質、增效的目的。四是建立失信懲罰制度。醫(yī)?；鸸芾碚呓⒄\信檔案并實施計分考核制度，按照考核結果予以公示，并給予相應的獎懲，以此懲惡揚善，構建良好的基金運行環(huán)境。

（作者單位均為西南醫(yī)科大學）

【注：本文系瀘州市社科聯(lián)2016年度課題“完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的研究”（項目編號：LZ16A77）和四川醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心課題“職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合的理論思考與路徑構想”（項目編號：2015-00190）階段性成果】

責編/孫垚    美編/楊玲玲