013 年10 月1 日，美國民主黨主持的參議院和共和黨控制的眾議院不能就新財年的政府預(yù)算分歧上達成一致，預(yù)算案通不過，政府拿不到經(jīng)費，聯(lián)邦政府的非核心部門暫時關(guān)門。此次兩黨分歧的重點并不在政府的預(yù)算案，而是奧巴馬的醫(yī)改法案。共和黨試圖通過給政府預(yù)算附加條件來阻撓醫(yī)改實施，而民主黨則堅決反對這種捆綁做法，拒絕共和黨將醫(yī)改法案作為談判條件，雙方都不讓步，最終導(dǎo)致美國政府臨時關(guān)門。
奧巴馬總統(tǒng)上臺后為推動美國醫(yī)改不遺余力，幾經(jīng)坎坷，終于在2010 年3 月使新的醫(yī)改法案在美國成為一項正式的法律。這項名為《患者保護與可承受醫(yī)療服務(wù)法( Patient Protection andAffordable Care Act) 》，簡稱醫(yī)改法，又俗稱奧巴馬醫(yī)改法( Obamacare) ，它將在美國建立一個接近全民醫(yī)療保障的體系，使美國的醫(yī)保覆蓋率擴大到95%。然而，這項惠民政策卻不同尋常地攪動著美國政壇和社會，國內(nèi)反對奧巴馬醫(yī)改之聲此起彼伏。民調(diào)顯示，美國民眾態(tài)度已完全分裂為兩派，贊同和反對法案的比例大約各占一半。共和黨在阻撓立法未果后，誓言將反對進行到底。在2011 年成為眾議院多數(shù)黨后，共和黨為了阻撓給醫(yī)改撥款或拖延醫(yī)改實施，已采取了約40 次立法活動，并將奧巴馬醫(yī)改法案上訴到美國最高法院，稱其主要條款違憲。在反對運動中還出現(xiàn)了一些民間右翼團體，美國茶黨( Tea Party) 就是在反對奧巴馬政策中興起的極端保守勢力，并成為一股不容小覷的政治力量。奧巴馬醫(yī)改法的出臺和實施，使美國近些年的政治分化趨勢愈加鮮明。
其他國家的民眾走上街頭是反對政府削減福利，美國人卻憤怒政府管得太多。其實，奧巴馬的醫(yī)改法案已經(jīng)是個妥協(xié)的產(chǎn)物，原有以雇傭關(guān)系為基礎(chǔ)的私人醫(yī)療保險的體制沒有根本變化，政府通過擴大私人醫(yī)療保險增加覆蓋面。同時，政府出資擴大醫(yī)療救助項目( Medicaid) 的覆蓋范圍，將更多的窮人納入保障。為確保私人購買保險，奧巴馬方的對策是“強制醫(yī)保”，即醫(yī)改法的1501 章“個人強制”( Individual Mandate) 條款，要求每個公民從2014 年開始購買最低限度的醫(yī)療保險，否則將罰繳滯納金95 美金； 若仍不購買保險，罰金將于2015 年升至325 美金，2016 年升至695 美金。強制醫(yī)保條款是醫(yī)改計劃的核心，根據(jù)分攤原理，只有所有民眾加入醫(yī)療保險，才能將保險費用降至最低。醫(yī)改法的其他條款，譬如通過擴大醫(yī)療救助項目覆蓋更多的窮人，有效控制醫(yī)療費用，加強對私營保險公司管理，促進保險公司的競爭，在州層面建立保險公司和政府保險合作社來增加保險選擇等等，都要依靠更多人投保來完成。
醫(yī)改所造成的美國政治僵局，并不能僅僅以黨派之爭來簡單歸類。目前，國內(nèi)關(guān)于奧巴馬醫(yī)改的文章很多，但大都將其產(chǎn)生的原因過于簡單化。實際上，奧巴馬醫(yī)改是美國社會、政治發(fā)展到21 世紀的一個新的重要轉(zhuǎn)折點，它在某種意義上展示出美國未來發(fā)展的趨勢。目前，美國社會意識形態(tài)的分歧加劇、醫(yī)改背后的利益糾葛，美國傳統(tǒng)的價值觀念應(yīng)如何解讀，利益集團在國家的政治經(jīng)濟生活中究竟能夠起到多大作用等問題交織在一起，多種思想、多種利益和多種政治、經(jīng)濟勢力開始了一場混亂的較量，使一個本來并不復(fù)雜的醫(yī)改案成為了美國社會與政治發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。圍繞醫(yī)改案的較量，或許只是揭開了21 世紀美國社會發(fā)展重新定位的序幕。
權(quán)利與責(zé)任之爭
政府是否應(yīng)該介入醫(yī)療保障領(lǐng)域，在美國爭論已久，多位總統(tǒng)試圖建立某種形式的全民醫(yī)療保障體制都因遭到強烈反對而失敗。美國在上世紀60 年代才建立了針對老年人和窮人這兩個特殊團體的國家醫(yī)療保障項目 ，奧巴馬此次建立全民醫(yī)保是最接近成功的一次。對政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保如此排斥的思想根源在于，美國社會未能就接受醫(yī)療照顧是否是人類與生俱來、不可剝奪的權(quán)利達成共識，爭議始終存在。
美國1776 年《獨立宣言》中的第二條稱“生命、自由和對幸福的追求”是人類不可被剝奪的權(quán)利。富蘭克林·羅斯?？偨y(tǒng)1944 年1 月在國會發(fā)言中首次提出醫(yī)療保障是一項基本權(quán)利，羅斯福認為政府應(yīng)通過保障個人這種權(quán)利從而確保個人有能力獲得生命、自由和追求幸福。但美國1787 年《聯(lián)邦憲法》及其修正案均未提及獲得醫(yī)療照顧是一項基本權(quán)利，也沒有任何州憲法明確這項權(quán)利。對建立全民醫(yī)療的支持者來說，他們認為接受醫(yī)療照顧和受教育一樣都是公民的基本權(quán)利，政府應(yīng)該保護這樣的權(quán)利，并且為依靠自身無法獲得醫(yī)療服務(wù)的人提供這些權(quán)利； 不同觀點則認為雖然《獨立宣言》聲稱政府有責(zé)任保護個人追求幸福，但是，接受醫(yī)療保障和個人追求幸福之間是否形成必然關(guān)系仍成疑問，因為個人可以憑借自身努力，通過雇傭關(guān)系從保險交易和私人保險市場中獲得醫(yī)療保障。他們將醫(yī)療照顧服務(wù)更多視為一項“特權(quán)”( Privilege) 而非“權(quán)利”( Ｒight) ，這是理解美國人最基本觀念上分歧的關(guān)鍵。
由于生命權(quán)的緣故，急診醫(yī)療成為個人一項明確的權(quán)利。里根政府時期，《緊急醫(yī)療救治和1986 年積極勞動力法案》( the Emergency MedicalTreatment and Active Labor Act of 1986) 給予個人享受醫(yī)院提供的緊急醫(yī)療救助的權(quán)利，這是一項無經(jīng)費的強制( unfunded mandate) ，醫(yī)院有責(zé)任接納有緊急情況的病人。但除維系到生命的緊急情況外，美國人在全民醫(yī)療的基本“道德”問題上存有根本分歧，就產(chǎn)生了兩個不同的結(jié)果。一方認為既然是權(quán)利，政府就有責(zé)任和義務(wù)進入醫(yī)療保障領(lǐng)域，進行必要的立法和管制； 另一方則認為醫(yī)療保障不是政府的責(zé)任，而是個人追求幸福自己應(yīng)負的責(zé)任。由此引發(fā)了更多的思考，即提供醫(yī)療保障服務(wù)是否是政府責(zé)任，如果如此廣闊的領(lǐng)域都是政府的責(zé)任，那么個人的責(zé)任到底是什么。
美國人崇尚自由，自由的核心在于責(zé)任與選擇?，F(xiàn)在，奧巴馬醫(yī)改法的核心條款，即個人強制醫(yī)保條款，被稱為“政府托管”和限制個人自由最受炮轟，其分歧集中反映政府責(zé)任和個人自由的較量。如果聯(lián)邦政府能夠管制公民個人行為，今天可以強制個人去購買保險，明天就可以強制民眾去做其他事情。美國公民對政府管制行為有天然的抵觸情緒，這種抵觸根植于美國式的個人主義。據(jù)蓋洛普的全美民意調(diào)查，即使是在奧巴馬醫(yī)改案已經(jīng)實施的2011 年11 月，仍有61% 的受訪者更傾向于私人醫(yī)保系統(tǒng)，只有34% 的人傾向于政府醫(yī)保。 在美國社會，個人主義是明確的社會價值觀，接受醫(yī)療保障是否是一項權(quán)利卻是模糊的，提供醫(yī)療保障是否是政府責(zé)任也不能形成一致意見，且美國式的個人主義擔(dān)心，一旦醫(yī)療照顧是一項由政府提供的權(quán)利，變成政府的職責(zé)，人們會對政府產(chǎn)生依賴，將扼殺個人的獨創(chuàng)性和主動性，侵入個人的責(zé)任范圍，動搖美國的文化的基石。因此，政府“負責(zé)任”的醫(yī)保并不受美國主流價值觀的青睞。
從權(quán)利引申到對政府責(zé)任的爭議，不僅在兩黨間，在整個美國社會都未達成最基本的共識，這也是美國全民醫(yī)改始終面臨卻又無法解決的問題。奧巴馬醫(yī)改方案的出臺，促使這一議題再次政治化。雖然這次奧巴馬醫(yī)改獲得立法的初步勝利，但是，權(quán)利和責(zé)任之爭的問題仍然懸而未決，反而隨之產(chǎn)生的意識形態(tài)裂痕，隨著醫(yī)改法分階段實施變得更加突出。改革層面上觀念性變革仍沒有完成，因此奧巴馬醫(yī)改不僅遭到黨派反對，亦遭到普通民眾抵制，是引發(fā)美國政治混亂的思想淵源。
政治角力背后的利益驅(qū)動
如果僅僅是一個單純的思想意識問題，或許兩黨的分歧不至于如此尖銳。另一個使醫(yī)改問題持續(xù)升溫的因素在于各種利益集團( inerestgroup) 的介入。在美國的政治生活中，有一股強大的政治力量，它在美國的政治影響力可能超過任何一個文明國家，這就是美國形形色色的利益集團，也稱力量集團。早在19 世紀上半葉，托克維爾( Tocquevile) 就評論說，“美國是世界上最便于組黨結(jié)社和把這一強大運動手段用于多種多樣目的的國家” 。美國的利益集團影響政策的方式是游說，即雇傭游說者對議員進行游說。美國院外游說的歷史相當(dāng)久遠，獨立后第一屆國會就已經(jīng)出現(xiàn)游說活動。在美國，與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的利益集團多達一千多個，且影響巨大，主要的利益集團有美國醫(yī)學(xué)會、美國總商會、美國保險行業(yè)協(xié)會、美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)會等，像全民醫(yī)改這樣涉及利益方廣泛的政策制定自然幾家歡喜幾家愁。
奧巴馬這次通過利益交換暫時消除了制藥商、醫(yī)護人員和醫(yī)院對醫(yī)改的抵制，而受到醫(yī)改沖擊最大的保險公司和其他大企業(yè)，依然堅決抵制改革。美國制藥企業(yè)集團一直是全民醫(yī)改的堅決反對者，醫(yī)藥行業(yè)喜歡以私營保險為主的市場，因為他們不愿未來在美國的客戶只有政府一家，這對藥品定價顯然是極其不利的。但這次制藥企業(yè)集團卻出人意料采取了謹慎支持的態(tài)度，一個原因是奧巴馬醫(yī)改保留了私營保險的角色，這總要比一個由政府全面接管的全民醫(yī)保要強。另外，本次醫(yī)改中對于老年人購買品牌藥的50% 補貼，以及規(guī)定保險公司對醫(yī)療費用不得設(shè)置上限等規(guī)定，至少在短期看來對醫(yī)藥行業(yè)都屬于利好。當(dāng)然要爭取利好，還是要出些血，來換得有關(guān)議員在議會的爭取，僅2009 年上半年，制藥企業(yè)的游說費用就超過1． 1 億美元，相當(dāng)于說客每天花費609，000美元去做國會議員們的公關(guān)工作。 在美國政治體制中，說客就如同這些利益集團的代表和政府進行磋商和議價，滲透到立法進程，力求最大限度伸張本利益集團的利益。
為了達到多方政治妥協(xié)，美國的立法過程中會明確對特定項目或者特定地區(qū)給予某種優(yōu)惠政策，這種政策往往是撥款或削減稅費，美國人稱這種現(xiàn)象為“定向撥款”( Earmark) ，或者“政治撥款”( Pork － barrel) 。定向撥款和政治說客就像是惡性腫瘤，在美國立法過程與政治生活中難以消滅。在奧巴馬醫(yī)改立法、實施過程中，我們可以清晰看到定向撥款和政治說客的影子。國會議員之所以敢采取這種做法，一個重要的原因是籠絡(luò)選民。在美國的政治體制下，國會議員都是各州選民自行選出的代表，國會議員的定向撥款往往是針對自己所在州的人群或地區(qū)。而且議員的定向撥款能力越強，其在所在州的威望就越高。另外，定向撥款的一個重要原因是國會議員為了討好某一行業(yè)或某一企業(yè)，以獲得政治獻金。
美國的政黨凝聚力和對黨員的約束力較弱，即使是民主黨員也不是一定會支持奧巴馬。正如桑巴特( W． Sombart) 所觀察，“這里，國會根據(jù)自己的自由判斷行事。政治在這里就是國會議員個人之間私人交易的總和，他們與政府或與人口中不同的利益集團在國會中的代表進行有利的交易。” 為了獲得民主黨內(nèi)搖擺派的支持，奧巴馬只能籠絡(luò)這些搖擺黨員，這就存在著利益交換。至少有七名民主黨聯(lián)邦參議員為自己所代表的州獲得了上千美元以上的定向撥款。比如，來自路易斯安那州的聯(lián)邦參議員蘭德里歐( Mary Landrieu)為自己所代表的州謀求了1 － 3 億美元的醫(yī)療救助計劃補助款項。共和黨人稱此定向撥款為“路易斯安娜購地案”( louisana Purchase) ，意在嘲笑民主黨人通過購買手段獲得蘭德里歐的投票支持。除了一些明顯的定向撥款，還有一些隱蔽的定向撥款，終于“湊足”了眾議院通過法案所需的226 票。共和黨自然不滿不服，他們痛斥奧巴馬和民主黨是腐敗，是一種恥辱，而民主黨卻辯稱這是“妥協(xié)的藝術(shù)”。到底是妥協(xié)的藝術(shù)還是腐敗的藝術(shù)，在美國這樣的政治競爭格局中，的確難以給出準確的判斷。
利益集團和地區(qū)利益對政策的影響十分巨大，美國的政策和法律保護這些社會團體的存在。民主黨和共和黨、不同州議員背后都有著形形色色的利益集團的支持，每一個利益集團又都代表了不同的經(jīng)濟門類和行業(yè)利益，政治角力的背后是經(jīng)濟利益的博弈，這就造成了兩黨爭鋒相對，互不妥協(xié)，這也是美國政策制定總是羈絆過多的重要原因。今天是共和黨嘲笑民主黨的政治腐敗，明天共和黨主持的政策也會遭受同樣的待遇。
2009 年美國醫(yī)療保健支出總費用約為25，000 億美元，占美國GDP 的17． 3%，這是個超級龐大的經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)，牽一發(fā)而動全身，更何況這次奧巴馬政府動真格推全民醫(yī)保，各方利益集團必要施渾身解數(shù)來謀求最大利益，即使暫時利益受損的集團也在伺機尋找下一步機會。因此，這場政治風(fēng)波如此激烈，各個相關(guān)利益集團在如何分配蛋糕方面的角力，顯然是一個最重要的原因。
“美國”是否還存有共識？
由奧巴馬醫(yī)改所引起的美國政治分歧，是近年來美國最顯著的政治事件之一。在醫(yī)改之初，奧巴馬信誓旦旦醫(yī)改新方案將促成“兩黨合作的一個新開始”，可惜不久，兩黨就從太極推手升級到兵戎相見，共和黨從立法、司法機構(gòu)全面阻擊醫(yī)改法案，兩黨不惜以政府停擺為代價也不愿相互妥協(xié)，那么，美國“政治亂象”是否無法避免？
近些年，美國國內(nèi)的政治分歧有日益加深的趨勢。美國兩黨最早的明顯分歧出現(xiàn)在上世紀30 年代新政期間，在政府在經(jīng)濟中的角色和責(zé)任方面，民主黨比共和黨更支持加強公共部門的職能。上世紀60 年代，兩黨在社會問題上意識形態(tài)分化，共和黨的外交政策更加具有攻擊性并反對民權(quán)運動。60 年代的文化戰(zhàn)爭中，保守派利用文化和社會議題分裂了曾經(jīng)支持新政的選民。80年代，隨著里根總統(tǒng)上任，保守主義強勢，共和黨在1984 年選舉中大獲全勝。此后，兩黨中都更難出現(xiàn)溫和派，雙方在政府在經(jīng)濟發(fā)展中角色、某些社會問題上觀點愈加對立。在醫(yī)療保健問題上，到底是市場決定還是政府負責(zé)，兩黨各不相讓，共和黨堅持私人醫(yī)療保險模式，增加自由市場競爭的力量，政治角逐開始向極端化發(fā)展，在奧巴馬醫(yī)改案提交國會投票時，共和黨員竟然沒有一人投贊成票，可見在此問題上兩黨觀點的差異。
進入新世紀以來，美國經(jīng)濟遭受金融危機打擊，奧巴馬打著變革的口號，以黑馬的姿態(tài)入住白宮。他上任后除《患者保護與可承受醫(yī)療服務(wù)法》外，還推行了《經(jīng)濟復(fù)興法》( Ｒecovery Act) 、《銀行問題資產(chǎn)救濟法案》( Troubled Asset ＲeliefProgramme) ，企圖用凱恩斯主義刺激經(jīng)濟復(fù)蘇，但效果并不好，美國的失業(yè)率在10% 左右，居高不下，政府經(jīng)濟復(fù)蘇方面找不到更好的出路。而同時，中國經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)步增長，美國與其他新興國家在經(jīng)濟創(chuàng)新能力差距的縮小，使美國的危機感加重。2009 年12 月4 日《華爾街日報》發(fā)表一篇文章認為，福利國家將削弱美國競爭力，警告美國“超級大國就是這樣喪失優(yōu)勢的” 。選擇在此時增加國家的福利負擔(dān)，美國經(jīng)濟確實要承載更大的風(fēng)險。
近20 年來，福利國家危機一直是熱門話題，美國在審視歐洲福利制度的同時，也在探尋經(jīng)濟和社會福利的發(fā)展道路。民主黨傾向于刺激經(jīng)濟的凱恩斯主義，共和黨更偏于削減政府作用的經(jīng)濟發(fā)展方式，兩種經(jīng)濟發(fā)展模式交替使用。近幾年，草根中興起像茶黨這樣極端右翼組織，在普通民眾中有相當(dāng)?shù)闹С致剩麄兎磳φO(jiān)管、反對稅收，致力于將現(xiàn)代美國恢復(fù)到18 世紀制憲者構(gòu)建的樣子，極力抗議奧巴馬議程，特別是他提出的醫(yī)保改革。這說明美國社會分化加劇，民眾對政府經(jīng)濟救助行動不力的不滿。
那么，美國社會是否還能在這些政治觀點上達成共識？ 應(yīng)該說，在現(xiàn)在美國經(jīng)濟條件下，完全的共識仍很難達成。布蘭岱斯( Louis D． Brandeis)大法官當(dāng)年所言： “國家的生活和諧，是兩種力量斗爭結(jié)果。坦誠表達爭鋒相對的觀點，才能最大可能以智慧引導(dǎo)政府行為”?，F(xiàn)在，美國的這種力量斗爭不僅存在于立法機關(guān)，在司法機構(gòu)中同樣存在分裂。2012 年6 月，美國最高法院九名大法官5： 4 的判決，醫(yī)改法涉險通過憲法測試 ，同樣證明了美國政治格局的分化。筆者認為，這種爭執(zhí)在很大層面上對國家發(fā)展是積極的，因為政府的行為并不總是無懈可擊，大政府會產(chǎn)生鋪張浪費，對自由經(jīng)濟形成沖擊，把握好市場自由和政府干預(yù)的度，才是經(jīng)濟良好運行的關(guān)鍵。美國的開國者設(shè)計了三權(quán)分立和聯(lián)邦制的政治體制，使各方政治力量相互牽制，防止一方力量獨大。這種政治特色，雖易導(dǎo)致政治喧鬧，使美國重大政策的制定總是遭遇障礙，形成政治共識愈加困難，但是可以使發(fā)展道路的選擇更加小心和謹慎，不易走向極端。
政治力量分散的美國，很難出現(xiàn)激烈的社會變革，更多的變革只能以潤物細無聲的方式漸進發(fā)生。但如果在真正危及國家生存的境況下，美國各方還是能夠達成某種妥協(xié)，因為民主黨和共和黨都還是有各自底線，他們?nèi)阅軌驗榱斯餐膰依媲笸娈?，盡管個別政客的表演有些出格，但大多數(shù)議員絕不會在重大關(guān)頭無所作為。兩黨在聯(lián)邦政府停擺數(shù)日之后達成的妥協(xié)，至少也證明了這一點。共和黨的攪局也未能得到大多數(shù)美國民眾的支持，說明人們并不愿意犧牲國家利益來解決兩黨政治紛爭，民眾也存有基本底線，那就是思想看法的差異不影響更重要的國家利益。在這個意義上，美國作為一個國家亦然存在共識。
奧巴馬最初并不能想象他的勝利要付出慘痛代價，整個美國幾乎陷入分裂，而他強推醫(yī)改的后遺癥逐步呈現(xiàn)。迫于多方壓力，美國政府將中小企業(yè)實施醫(yī)保法規(guī)的期限整整往后推遲了一年，至2015 年； 為了避開雇主強制醫(yī)保，美國企業(yè)合理利用規(guī)則，更愿意雇傭臨時工 。在2014 年強制醫(yī)保大限來臨之際，反對力量再掀高潮，出現(xiàn)導(dǎo)致美國政府關(guān)門的混亂局面。而現(xiàn)在美國的政治亂象，正如一面鏡子折射了美國更深層次的思想裂痕，以及這種裂痕對美國社會發(fā)展的影響。那就是，政府與社會之間，個人與集團之間，自由與責(zé)任之間的關(guān)系如何界定，以及這種重新的界定對國家發(fā)展方向的含義。所以，這并非是一個簡單的改革糾紛，在一定程度上反映出美國朝野在經(jīng)濟發(fā)展緩慢階段對經(jīng)濟發(fā)展道路選擇的爭議和思考。這種思考，或許在短期內(nèi)不會有什么明顯的結(jié)果，但從一個長時段看，對美國未來的發(fā)展或許具有不可替代的重要作用。畢竟，任何一個涉及國家基本價值觀念的爭議，都不會是一個可以簡單解答的問題。
